东大肛肠医院肛肠科专家闫金明医师指出，目前直肠恶变的治疗仍以外科手术为主。 直肠恶变的手术治疗，通常分性手术和姑息性手术两种。

1.性手术

手术方式根据恶变肿在直肠的位置而定。直肠壁内有粘膜下淋巴丛和肌间淋巴丛两个系统，恶变细胞在肠壁内淋巴系统的转移不多见。一旦恶变细胞穿透肠壁，就向肠壁外淋巴系统扩散。一般首先累及恶变肿同一水平或稍高处的肠旁淋巴结，然后向上逐渐累及与痔上动脉伴行的中间淋巴结群，终至肠系膜下动脉旁淋巴结群。向上方的淋巴转移是直肠恶变常见的转移方式。如恶变肿位于直肠下段，恶变细胞也可以横向沿肛提肌和盆壁筋膜面的淋巴管侵及闭孔淋巴结，或沿痔中动脉流至髂内淋巴结。

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有时恶变细胞也可以向下穿过肛提肌，沿痔下动脉引流至坐骨直肠窝内淋巴结、腹股沟淋巴结，由于直肠上段恶变的淋巴转移方向几乎均向上，手术切除恶变肿邻近和在此平面以上的淋巴组织，即可达到目的，手术有保留肛括约肌的可能。直肠下段恶变的淋巴转移虽主要也是向上，但同时尚有横向转移至髂内淋巴结和闭孔淋巴结的可能，性手术需包括直肠肛管周围组织和肛提肌，故无法保留肛括约肌。具体手术方式见下：

(1)经腹会阴联合切除(Miles手术)：适用于距肛缘不足7cm的直肠下段恶变，切除范围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤、血管在肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出处下方结扎切断，清扫相应的动脉旁淋巴结。腹部作永久性结肠造口(人工肛门)，会阴部伤口一期缝合或用纱布填塞。此手术切除，治愈率高。

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(2)经腹低位切除和腹膜外一期吻合术，也称直肠恶变前侧切除术(Dixon手术)，适用距肛缘12cm以上的直肠上段恶变，在腹腔内切除乙状结肠和直肠大部，游离腹膜反折部下方的直肠，在腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端。此手术的损伤性小，且能保留原有肛门，较为理想。若恶变肿体积较大，并已浸润周围组织，则不宜采用。

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(3)保留肛括约肌的直肠恶变切除术：适用于距肛缘7～11cm的早期直肠恶变。如恶变肿较大，分化程度差，或向上的主要淋巴管已被恶变细胞梗塞而有横向淋巴管转移时，这一手术方式切除不，仍以经腹会阴联合切除为好。现用的保留肛括约肌直肠恶变切除术有借吻合器进行吻合，经腹低位切除-经肛门外翻吻合，经腹游离-经肛门拖出切除吻合，以及经腹经骶切除等方式，可根据具体情况选用。

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2.姑息性手术

如恶变肿局部浸润严重或转移广泛而无法时，为了解除梗阻和减少病人痛苦，可行姑息性切除，将有恶变肿的肠段作有限的切除，缝闭直肠远切端，并取乙状结肠作造口(Hartmann手术)。如不可能，则仅作乙状结肠造口术，尤在已伴有肠梗阻的患者。

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